儿童青少年生长发育相关的营养状况评估与干预

作者：吴瑞  孔粼  宋萃

单位：重庆市江津区妇幼保健院儿科；重庆医科大学附属儿童医院临床营养科国家儿童健康与疾病临床医学研究中心　儿童发育疾病研究教育部重点实验室　儿科学重庆市重点实验室

本文刊于：中华全科医师杂志, 2023,22(3):255-262

DOI: 10.3760/cma.j.cn114798-20221203-01136

本文编辑：赵静姝

摘要  

营养是生长发育重要的物质基础，营养状况是评价儿童青少年健康水平的重要指标。近年来，我国人民的营养状况和健康水平得到改善，但仍面临营养低下、微量营养素缺乏、超重/肥胖的多重负担。营养不良可影响儿童青少年体格和心理发育，影响远期生命质量和增加疾病风险。文章主要从儿童青少年生长发育期间面临的营养问题、评估方法、干预措施和挑战进行阐述。

营养在整个生命周期中通过不同机制对生长发育发挥作用。人类的生命早期经历不利因素（营养、药物、环境等），将对其成年期糖尿病、心血管疾病、哮喘等疾病的发病，甚至认知功能产生影响［1］。近年来，随着经济水平和健康意识的提高，我国人民的营养状况和健康水平得到改善，传染病、新生儿疾病和营养缺乏性疾病的发病率呈下降趋势，但营养过剩相关的儿童和青少年超重/肥胖发生率逐年上升。《国民营养计划（2017—2030年）》指出，到2030年，要进一步完善营养工作体系，在降低全国人民贫血率、降低5岁以下儿童生长发育迟缓发生率、控制学生超重/肥胖率、提高住院患者营养筛查率和营养不良住院患者的营养治疗比例等方面取得进步。文章将从儿童青少年生长发育期间的营养问题、评估、干预措施以及面临的挑战几个方面进行阐述，以期基层医生能了解相关知识，及早发现儿童相关不良营养问题，及早转诊和干预。

一、生长发育期间的营养问题

 营养不良指营养需求和摄入不平衡。WHO将营养不良分为3类：营养低下、微量营养素缺乏和营养过剩［2］。

1.营养低下：2019年全球疾病负担数据显示，中国有2 857万人营养不良，所有年龄段人群中，5岁以下儿童营养低下发病率最高［3］。导致营养低下的原因有饮食因素、环境因素和健康因素：饮食因素包括母乳喂养延迟、辅食添加过晚以及饮食结构单一等；环境因素，例如城市和农村地区的贫富差距、家庭地位等；健康因素，例如感染、缺乏免疫接种等。3岁以内是大脑皮层发育的关键时期，1岁以内是生长发育的第1个高峰期，在这些关键时期发生营养低下，可能严重危害儿童生长发育［4］。生长迟缓、消瘦和低体重是常见的营养低下表现。根据《中国居民营养与慢性病状况报告（2020）》，我国6岁以下儿童生长发育迟缓率降至7%以下、低体重发生率降至5%以下，均已实现2020年国家预设目标，尤其是农村地区生长发育迟缓问题得到了改善［5］。

2.微量营养素缺乏（micronutrient deficiency）：微量营养素包括维生素（维生素A、D、E、K，B族维生素、叶酸、核黄素等）、矿物质和微量元素（铁、锌、硒、碘等），存在于各种动植物性食物中，是人体正常生理功能所必需的物质。2019年全球疾病负担数据显示，1991—2019年间，维生素A缺乏症、铁缺乏症和蛋白质能量营养低下是负担最重的营养缺乏［3］。微量营养素缺乏与食物摄入不足、饮食缺乏多样性以及感染、慢性疾病等有关。此外，儿童青少年处于生长发育过程中，对营养物质需求量较大。

（1）维生素A缺乏：维生素A是与人体健康密切相关的脂溶性维生素。根据《中国居民营养与健康状况监测报告（2010—2013）》［6］，我国3~5 岁儿童维生素A缺乏发生率为1.5%（城市0.8%，农村2.1%），边缘型维生素A缺乏发生率为27.8%（城市21.4%，农村34.7%）。维生素A缺乏可导致贫血、认知障碍、干眼症等眼部症状。

（2）铁缺乏：铁是合成血红素的原料，缺乏时可影响血红蛋白生成，最常见的表现是营养性缺铁性贫血，而贫血对儿童青少年的体格发育及智力发育均有不良影响［7］。铁缺乏的其他表现还包括脱发、皮肤干燥、萎缩性舌炎、异食癖等。

（3）维生素D缺乏：维生素D对于维持钙稳态和骨骼健康有重要作用。天然食物中维生素D含量少，主要食物来源为肝脏、鱼类和内脏器官等。我国维生素D缺乏和不足是突出问题，据报道，3~5岁儿童维生素D不足发生率为43.0%（城市44.4%，农村42.1%），维生素D缺乏发生率为8.9%（城市12.5%，农村5.3%）［6］。日照不足和摄入不足是维生素D缺乏常见原因。维生素D缺乏可引起钙磷代谢紊乱从而导致低钙血症、佝偻病、低钙性手足抽搐，甚至引起窒息死亡，对儿童生长发育甚至生命安全造成危害。

（4）锌缺乏：锌参与生殖器官发育、免疫功能调节、食欲和味觉等生理功能维持［8］。摄入不足、胃肠道吸收障碍、反复呼吸道感染等可导致锌缺乏。轻度锌缺乏临床表现及体征多不典型，中重度锌缺乏常表现为生长发育迟缓、脱发、腹泻、行为改变、性发育延迟等［9］。

（5）碘缺乏：碘是合成甲状腺激素的重要原料，我国曾经是碘缺乏最严重的国家之一，通过一系列补碘措施及碘盐普及，2005年我国已在国家层面上实现了碘缺乏消除目标［10］。人体碘元素主要来源于食物和水，我国仍是自然环境普遍缺碘的国家。碘缺乏严重的后果是引起胎儿脑发育异常，导致不可逆的智力障碍，儿童和青少年期缺碘可引起神经功能受损、生长发育迟缓。

3.超重/肥胖：由多种因素引起的体内能量摄入超过消耗所致。1995—2014年连续5次全国调查结果显示，在过去的20年，我国人群营养问题已从营养低下向营养过剩转变［11］。2010年我国7~18岁儿童和青少年超重、肥胖检出率为9.62%、4.95%［12］，2020年6岁以下和6~17岁儿童青少年超重、肥胖检出率分别达到10.4%、19.0%［5］。常见的致胖原因包括摄入高糖高脂肪的食物、运动量少、不良的睡眠习惯和饮食模式等。有研究表明，从受孕到婴儿期早期营养失衡均可能导致肥胖风险增加［13］。超重/肥胖还是各种慢性疾病和代谢性疾病的危险因素，如高血压、糖尿病、心脑血管疾病等。此外，现已明确肥胖是导致儿童性早熟的高危因素，可对儿童生长发育造成不良影响［14］。

二、营养状况评估

     1.营养低下：临床上常采用人体测量指标来评估儿童生长发育情况，建议采用中国0~18岁儿童生长参考值和标准化生长曲线进行评估［15］。

（1）Z评分：通过测量身高和体重，与同年龄、同性别、同种族人群参考值比较，生长迟缓指年龄别身高Z评分低于参考人群中位数2 SD，低体重指年龄别体重Z评分低于参考人群中位数2 SD，消瘦指身高别体重Z评分低于参考人群中位数2 SD［16］。

（2）百分位数：年龄的身高百分位数在P3~P97范围为正常，低于P3为生长迟缓。

（3）上臂中部臂围（mid-upper arm circumference，MUAC）：测量MUAC是筛查营养不良的有效方式，WHO建议将其用于识别严重营养不良［17］，与身高别体重Z评分联用能更好地识别高风险儿童［18］。根据上臂中部臂围、身高别体重Z评分和有无双侧凹陷性水肿对急性营养不良进行分类［19］。在有两个以上时间点的数据时，强调生长曲线的应用（表1）［20］(点击文末“阅读原文”)。

2.微量营养素缺乏：①维生素A缺乏：根据《儿科学》的界定标准，维生素A缺乏指血清维生素A<0.70 μmol/L，0.70~1.05 μmol/L为维生素A边缘型缺乏［21］。②铁缺乏：诊断铁缺乏症（iron deficiency，ID）和缺铁性贫血参考《铁缺乏症和缺铁性贫血诊治和预防多学科专家共识》［22］。ID分两种情况：功能性铁缺乏：指铁储备正常而动员不足，诊断标准为血清铁蛋白30~100 μg/L和/或转铁蛋白饱和度<20%；绝对性铁缺乏：指铁储备不足，诊断标准为血清铁蛋白≤30 μg/L和/或转铁蛋白饱和度<20%。儿童贫血的标准采用WHO于1972年制定的标准：即海平面下，6个月~<6岁血红蛋白<110 g/L，6~14岁血红蛋白<120 g/L［23］。③维生素D缺乏：维生素D缺乏标准为血清25（OH）D<30 nmol/L，30~50 nmol/L为维生素D不足，>50~250 nmol/L为维生素D充足，>250 nmol/L为维生素D中毒［24］。④锌缺乏：儿童锌缺乏症主要根据临床表现、实验室检查及高危因素等多方面进行综合评估［25］。⑤碘缺乏：平均尿碘中位数是常用的评估人群碘营养的指标，儿童、普通人群适宜碘营养状态的标准是尿碘中位数在100~199 μg/L，《中国居民补碘指南》列举了不同人群碘营养状态尿碘中位数评价标准［26］。

3.超重/肥胖：2岁以下儿童多采用身高别体重评估其肥胖程度，身高别体重Z评分≥2界定为超重，Z评分≥3界定为肥胖［27］。2岁及以上的儿童，体重指数（体重/身高2，kg/m2）是评估超重/肥胖的公认标准。建议6岁以内的儿童采用《中国0~18岁儿童、青少年身高、体重的标准化生长曲线》中的BMI参考值评估［28］；6~18岁儿童采用《学龄儿童青少年超重与肥胖筛查》中的BMI参考界值评估［29］。百分位法将BMI≥P85界定为超重，≥P95界定为肥胖。但BMI评估不能反映机体的体脂量，对肌肉组织发达/减少的人群可能高估/低估其肥胖程度［30］。

4.住院患儿的营养风险评估：住院儿童发生急性和慢性营养不良风险较高，导致危重症患儿住院时间延长、死亡率增加、感染风险增加［31］。有效的营养风险筛查工具能及早发现营养高风险儿童。目前已开发了多种工具用于筛查住院患儿营养不良，如儿科营养风险评分（SPNRS）［32］、主观全面营养风险评价（SGNA）［33］、儿科营养不良评估（STAMP）［34］、营养状况和生长风险筛查（STRONGkids）［35］、约克郡儿科营养不良评分［36］等。但国内外对于住院患儿的最佳营养风险筛查工具尚未达成共识。2021年国家临床营养质控中心暂推荐STAMP为儿科营养风险筛查工具，分数≥4分为高风险，需进行营养诊疗，需通知营养科医师会诊（表2）(点击文末“阅读原文”)。

三、营养支持相关干预

生命早期的前1 000 d（受孕到孩子24月龄）是优化营养的关键期，对支持孕产妇健康、促进胎儿及婴幼儿生长发育至关重要。成功的儿童早期营养是具有高效益的干预措施。青少年阶段是另一个营养需求特殊时期，此期良好的营养状态不仅有助于第2个生长发育高峰的完成，而且有助于避免超重/肥胖及其相关的生长发育偏离，例如性早熟等。

1.提倡母乳喂养：母乳是婴儿早期主要营养来源，建议在生后1 h内开始母乳喂养，仅靠母乳无法满足6个月后婴儿的营养需求，需添加适当辅食的基础上母乳喂养至2岁或以上。6个月的纯母乳喂养可满足大部分健康儿童对能量、蛋白质以及维生素等营养物质的需求。

2.合理添加辅食：引入辅食意味着母乳和配方奶粉已不能满足儿童生长发育的营养需求。在此期间，应为婴幼儿提供各种口味和质地的辅食。辅食中应尽可能包括动物性食品（肉、蛋、鱼、禽）、豆类和蔬菜类食物。

3.补充微量营养素：

（1）维生素A：存在于天然食物中（动物肝脏、深色蔬菜），推荐婴儿生后及时补充维生素A 1 500~2 000 U/d至3岁［37］，当存在维生素A缺乏时，无论临床症状严重与否，均应尽早进行维生素A预防性或治疗性补充［38］。

（2）铁：母乳喂养至6个月后，应及时添加富含铁的食物预防儿童铁缺乏症。对于母乳喂养的早产儿和低出生体重儿，应从2~4周开始补充元素铁1~2 mg·kg-1·d-1直至1周岁，不能母乳喂养者应添加铁强化配方奶。年长儿鼓励进食蔬菜水果，促进铁吸收［22］。

（3）维生素D：新生儿生后应尽早补充维生素D400~800 U/d以预防佝偻病［39］。对0~1岁维生素D缺乏婴儿建议维生素D2或D3 2 000 IU/d或50 000 IU/周，用6周以使血清25（OH）D水平达到30 μg/L（75 nmol/L）以上，继而以400~1 000 IU/d维持；对>1~18岁的维生素D缺乏儿童和青少年，建议用维生素D2或D3 2 000 IU/d或 50 000 IU/周，用6周以使血清25（OH）D水平达30 μg/L（75 nmol/L）以上，继而以600~1 000 IU/d 维持［40］。对营养性佝偻病患者，维生素D以口服治疗为主，最低推荐剂量为2 000 U/d，同时补充钙剂（500 mg/d），3个月后评估治疗反应［41］。

（4）锌：锌的补充首选膳食补锌，含锌丰富的食物包括红肉（牛肉、肝脏、瘦肉等）、鱼类、禽类等。锌缺乏症多口服给药治疗，常见药物有葡萄糖酸锌、甘草锌、氨基酸锌等。对急性腹泻病儿童推荐补锌，以缩短腹泻病病程，改善预后［42］。

（5）碘：食盐加碘是控制碘缺乏最安全有效的措施，也是我国沿用至今的防治策略，我国还采用碘油、碘茶、碘缓释器等补碘措施［43］。我国绝大部分地区都处于碘缺乏地区，仅靠饮食和饮水摄入的碘不能满足人体基本需求，除部分特殊人群，如位于高碘地区的人群；或因疾病因素（如甲状腺功能亢进症）需避免高碘饮食的人群，其余人群都应食用加碘食盐［26］。我国食品安全国家标准（GB10765-2021）规定婴幼儿奶粉必须加碘，为每100千焦加碘1.4~14.1 μg或每100千卡加碘6~59 μg。

（6）食品强化：在常用食物中添加一种或多种维生素和矿物质以增加营养价值称为食品强化，以弥补天然食物的营养缺陷，已被用作改善和预防微量营养素缺乏症的策略。随着经济水平的不断提高，添加多种微量营养素的食品营养强化剂得到进一步推广。一项包含17 878名儿童的研究发现，使用含多种微量营养素的食品强化剂可使贫血下降32%，缺铁性贫血下降72%，改善微量营养素缺乏（维生素A缺乏下降58%，维生素B6缺乏下降91%，维生素B12缺乏症下降58%）［44］。

4.口服营养补充：当膳食提供的能量、蛋白质等营养素在目标需求量的50%~75%时，应用肠内营养制剂或特殊医学用途配方食品进行口服补充的一种营养支持方法。儿童常用的特殊医学用途配方食品含有人体需要的各类营养素，在规范应用的前提下，可改善营养不良和临床结局。

5.超重/肥胖的干预：继发性肥胖或合并有肥胖并发症的患者应积极治疗原发疾病或合并症［45］。儿童超重/肥胖的管理主要包括4个方面［45, 46］：

（1）健康生活方式：适当增加体育锻炼，限制高脂和高糖饮食摄入，养成规律的作息时间。

（2）行为干预：限制含糖饮食消费、限制电子产品使用时间、限制过快饮食，消除因肥胖产生的不良心理状态。

（3）药物干预：不建议对<16岁的超重患儿使用减肥药物，可用于治疗12~16岁青少年肥胖症的药物有奥利司他和利拉鲁肽，两种药物均有胃肠道不良反应。目前国内暂无儿科适应证。

（4）手术干预：美国肥胖代谢外科学会发布的减重手术适应证建议，BMI≥35 kg/m2可考虑行减重手术，亚洲人群合并有代谢疾病27.5 kg/m2≤BMI<35 kg/m2可考虑行减重手术。儿童人群应慎重。

6.营养不良的转诊：严重营养不良不仅影响儿童体重、身高增长，还可能合并全身多系统共患病。对有重度营养不良及恶性营养不良的儿童建议住院治疗，评估共患病情况（感染、脱水、电解质紊乱、酸碱失衡等）。营养不良的转诊流程见图1(点击文末“阅读原文”)。

7.住院患儿的营养治疗：对于因各类疾病需住院治疗，且合并有营养问题的住院患儿，国际上通用的做法是建立营养支持团队（nutrition support team，NST）进行规范化营养管理，NST主要由医师、营养师、药剂师和护士构成，一般干预流程见图2(点击文末“阅读原文”)。

四、控制营养不良的挑战

尽管已经做出努力，但控制营养不良仍任重道远。经济稳定性、受教育程度及医疗保健的机会和质量、居住环境以及社会背景等因素与营养问题密不可分。

1.贫困：过去的几十年间，我国儿童营养不良状况得到改善，但是营养问题仍存在显著的地区差异、城乡差异、人群差异。解决经济贫困和不平等是长期消除营养不良的根本途径。

2.营养不良三重负担：2021年出版的《儿童蓝皮书：中国儿童发展报告》提出，目前我国营养不良三重负担（营养不足、微量营养素缺乏和超重/肥胖）威胁着儿童的生长发育；部分地区儿童青少年营养不良和微量营养素缺乏问题尚未得到有效控制，而超重/肥胖患病率呈上升趋势；营养不良的共存形式更复杂，管理和预防措施更具挑战性。对多重营养不良的评估应纳入国家营养检测和人口健康调查计划，以评估其患病率、趋势和决定因素，为制订有针对性和有效性的干预措施提供依据。

3.新型冠状病毒感染：2020年以来，新型冠状病毒感染流行，对儿童青少年营养状况产生了负面影响，经济、就业、卫生和教育系统的保护作用相对下降，这将增加儿童消瘦、微量营养素缺乏的发生率［47］。营养状况与感染和疾病之间相互作用，如全身炎症反应、免疫系统受损可能严重影响新型冠状病毒感染的病程和结果。

4.营养知识缺乏：不良的饮食习惯和营养知识的缺乏，增加了贫困地区的医疗成本，需要发展以社区为基础的营养咨询，通过与专业人员合作，制定饮食计划，以帮助人们养成良好的饮食行为，预防营养不足和营养过剩。未来的挑战将集中在对各级医务工作者的营养教育、培养注册营养师、对疾病儿童的规范化营养管理、多学科合作等方面。