两种儿童生长标准评价6岁以下儿童营养状况的比较
本文刊于：中华儿科杂志2023,61(8):700-707
作者：王硕 梅岳 杨振宇 张倩 李瑞莉 王玉英 赵文华 徐韬
摘要
目的
比较中国2022年发布的7 岁以下儿童生长标准（简称中国标准）与世界卫生组织儿童生长标准（简称WHO标准）评价我国0~<6岁儿童营养状况的差异。
方法
横断面研究数据来自国家“十三五”科技基础资源调查专项“中国0~18岁儿童营养与健康系统调查与应用”，采用多阶段分层随机整群抽样方法纳入全国14个省、自治区、直辖市的38 848名0~<6岁儿童进行体格测量，对儿童家长进行问卷调查。分别应用中国标准和WHO标准评价生长迟缓、低体重、消瘦、超重和肥胖5项指标。采用χ2检验比较两种标准间各指标检出率以及不同性别、不同月龄两种标准间各指标检出率差异。
结果
38 848名儿童中男19 650名（50.6%）、女19 198名（49.4%），城市儿童19 480名（50.1%）、农村儿童19 368名（49.9%）。儿童的生长迟缓、低体重和消瘦按中国标准评价分别有2 090名（5.4%）、1 354名（3.5%）和1 276名（3.3%），WHO标准评价分别有1 474名（3.8%）、701名（1.8%）和824名（2.1%），中国标准检出率均高于WHO标准（χ2=111.59、213.14、99.99，均P<0.001）。超重和肥胖按中国标准评价分别有2 186名（5.6%）和1 153名（3.0%），WHO标准评价分别有2 210名（5.7%）和1 186名（3.1%），差异均无统计学意义（χ2=0.14、0.48，P=0.709、0.488）。男童的超重检出率中国标准低于WHO标准（χ2=14.95，P<0.001），女童则是中国标准高于WHO标准（χ2=12.60，P<0.001）。男童的肥胖检出率中国标准低于WHO标准（χ2=5.85，P=0.016），女童则差异无统计学意义（χ2=2.62，P=0.106）。
结论
中国标准对0~<6岁儿童的营养不良检出率总体略高于WHO标准，评价儿童营养状况宜根据实际工作要求或研究目标需求选择适合的儿童生长标准。
对象和方法
一、调查对象
数据来自“十三五”科技基础资源调查专项“中国0~18岁儿童营养与健康系统调查与应用”，于2019—2021年在全国14个省、自治区、直辖市的城市和农村组织开展横断面研究，研究方案见文献。
采用多阶段分层随机抽样，第1阶段在我国华东、华北、华中、华南、西南、西北和东北7个区域各抽取2个共计14个省、自治区、直辖市，分别为浙江省、江西省、山西省、北京市、陕西省、青海省、吉林省、辽宁省、广东省、广西壮族自治区、湖南省、河南省、云南省和重庆市；第2阶段将各省、直辖市、自治区内的所有区县（区指省会城市、计划单列市及地级市所属区）分为城市和农村2层，每层内抽取1个共计28个区（县）作为调查点；第3阶段从每个城市调查点抽取4个街道，每个农村调查点抽取4个乡镇；第4阶段以街道（乡镇）为单位抽取0~<3岁婴幼儿，并在每个街道（乡镇）抽取2~4所幼儿园；第5阶段在抽中的幼儿园采用随机整群抽样的方法抽取3~<6岁儿童。
调查对象为38 848名0~<6岁儿童，对其监护人进行问卷调查。纳入标准：调查点当地出生健康儿童；在调查点当地居住半年以上者（>6月龄）。排除患有各种急、慢性疾病的儿童。本研究通过中国疾病预防控制中心营养与健康所伦理审查委员会批准（2019-009），被调查儿童的监护人均签署知情同意书。
二、分组
根据年龄划分为21组：0~<1、1~<2、2~<3、3~<4、4~<5、5~<6、6~<8、8~<10、10~<12、12~<15、15~<18、18~<21、21~<24、24~<30、30~<36、36~<42、42~<48、48~<54、54~<60、60~<66、66~<72月龄。各年龄组均要求男女人数各半。
三、调查内容和方法
1. 调查内容：（1）体格测量包括儿童的体重、身长（<2岁）或身高（≥2岁）。（2）问卷调查包括出生日期、性别、调查日期以及儿童家长（监护人）的一般人口学信息。
2. 样本量计算：以 2013年全国0~<6岁儿童贫血患病率11.6%计算每层的样本量为1 210名，考虑区域（7个）、城乡（2个）、性别（2个）区分的28层，10%的无应答率，本研究儿童调查总样本量应至少为37 644名。
3. 测量工具：统一采购同一品牌和型号的体格测量工具。应用德国赛康335型婴儿电子体重秤测量<1岁儿童体重，最小精度10 g。应用健民牌GMCS-Ⅰ型体重秤测量1~<6岁儿童体重，最小精度100 g。应用北京国旺兴达YSC-2型身长板测量<2岁儿童身长，最小精度0.1 cm。应用健民牌儿童型身高坐高计测量2~<6岁儿童身高，最小精度0.1 cm。
4. 测量方法：测量前所有测量工具均经过校准，放置于水平、坚硬、稳定的平面。重复测量1次，取2次测量均值。（1）体重测量时脱去鞋袜、厚外衣、纸尿裤，仰卧（婴儿）或站立于体重计上，四肢不得与其他物体相接触，待读数稳定时记录被试儿童体重值。（2）身长测量时脱去鞋袜和厚外衣，平卧于身长板。固定儿童头部使其头顶轻贴量床顶板，测量者移动足板读取滑板内侧数值并记录。（3）身高测量时脱去鞋袜和厚外衣，女童解开影响测量的发辫，取立正姿势站在踏板上，测量者手持滑测板轻轻向下滑动，读取滑测板底面立柱数值并记录。
5. 评价标准：分别参照中国标准和WHO标准的标准差评价儿童营养不良。0~<60月龄儿童营养不良判定标准：年龄的身高（长）<-2 s 为生长迟缓、年龄的体重<-2 s 为低体重、身高（长）的体重<-2 s为消瘦，身高（长）的体重>+2~+3 s为超重、身高（长）的体重>+3 s为肥胖；60~<72月龄儿童营养不良判定标准：年龄的身高<-2 s 为生长迟缓、年龄的体重<-2 s 为低体重、年龄的体质指数<-2 s为消瘦，年龄的体质指数>+1~+2 s为超重、年龄的体质指数>+2 s为肥胖。
6. 质量控制：项目邀请国家级和省级专家组建质量控制组，制定统一的工作方案、问卷、体格检查方法，统一采购测量设备，并录制了总时长约10 h的标准化培训视频，组织调查人员开展统一培训。由培训合格的调查员完成儿童体重、身高（长）的测量和问卷调查。项目构建了中国儿童营养与健康科学综合数据平台，集成多阶段分层抽样、问卷数据录入及计算机辅助调查等多模式数据采集技术，由国家卫生健康委员会统计信息中心负责平台运营维护，保障数据安全和质量。
四、统计学处理
应用 SAS 9.4软件进行数据分析。计数资料用例（%）描述。采用χ2检验比较中国标准和WHO标准组间营养不良检出率以及不同性别、不同月龄两种标准间营养不良的检出率，双侧检验，检验水准α=0.05。
结果
一、基本情况
共调查0~<6岁儿童40 100名，剔除信息缺失、无应答者，获得有效分析样本量38 848名，其中男19 650名（50.6%）、女19 198名（49.4%），城市儿童19 480名（50.1%）、农村儿童19 368名（49.9%）。
二、生长迟缓、低体重和消瘦检出率比较
生长迟缓、低体重和消瘦按中国标准评价分别为2 090名（5.4%）、1 354名（3.5%）和1 276名（3.3%），WHO标准评价分别为1 474名（3.8%）、701名（1.8%）和824名（2.1%），中国标准均高于WHO标准（χ2=111.59、213.14、99.99，均P<0.001）。不同年龄组内比较详见 表1 。
中国标准和WHO标准分别评价不同性别儿童生长迟缓、低体重和消瘦检出情况，男童分别为1 145名（5.8%）和898名（4.6%）、775名（3.9%）和430名（2.2%）、669名（3.4%）和468名（2.4%），女童分别为945名（4.9%）和576名（3.0%）、579名（3.0%）和271名（1.4%）、607名（3.2%）和355名（1.8%），中国标准均高于WHO标准（均P<0.001），不同年龄组不同性别两种标准评价比较详见 表2 , 3 , 4 。
三、超重和肥胖检出率比较
按中国标准评价超重和肥胖分别有2 186名（5.6%）和1 153名（3.0%），WHO标准评价分别有2 210名（5.7%）和1 186名（3.1%），两种标准评价的检出率差异均无统计学意义（χ2=0.14、0.48，P=0.709、0.488）。不同年龄组比较见 表5 ，超重检出率在0~<6、6~<12、12~<18月龄组中国标准低于WHO标准（χ2=13.89、16.03、4.02，均P<0.05），在30~<36、42~<48、48~<54、54~<60、66~<72月龄组中国标准均高于WHO标准，（均P<0.05）；除6~<12月龄组（χ2=3.93，P=0.047）外，中国标准与WHO标准肥胖检出率差异均无统计学意义（均P>0.05）。
中国标准和WHO标准分别评价不同性别超重检出情况，男童分别为1 074名（5.5%）和1 255名（6.4%），中国标准低于WHO标准（χ2=14.95，P<0.001）；女童分别为1 112名（5.8%）和955名（5.0%），中国标准高于WHO标准（χ2=12.60，P<0.001）；不同年龄组不同性别两种标准间比较详见 表6 。
中国标准和WHO标准分别评价不同性别肥胖的检出情况，男童分别为596名（3.0%）和681名（3.5%），中国标准低于WHO标准（χ2=5.85，P=0.016）；女童分别为557名（2.9%）和505名（2.6%），两项标准间检出率差异无统计学意义（χ2=2.62，P=0.106）；不同年龄组不同性别两种标准间比较详见 表7 。
讨论
我国儿科临床和儿童保健工作中应用较广泛的儿童体格生长评价参考标准为2009年中国7岁以下儿童生长发育参照标准（简称2009中国标准）和WHO标准。本研究中应用的“中国标准”是以2015年观测数据为基础，修订2009中国标准而形成的最新卫生行业标准，于2022年9月发布，2023年3月起实施。本研究中应用的WHO标准包括两部分，其中WHO 5岁以下儿童生长标准的制订是基于1997至2003年8 840名来自巴西、加纳、印度、阿曼、挪威和美国儿童的测量数据，对其中0~24月龄儿童采取纵向研究观测，对18~71月龄采用横断面调查测量，该标准于2006年发布；WHO 5~19岁儿童生长参照是利用1977年美国国家健康统计中心和WHO生长数据（1~24岁）与5岁以下儿童生长标准横断面调查（18~71月龄）共约3万样本数据合并，以统计建模方法连接平滑，该生长参照于2007年发布。中国标准和WHO标准均代表了当地营养良好人群的生长状况，其标准化生长曲线均采用相同方法拟合构建。
本研究对同一儿童样本群体分别使用中国标准和WHO标准进行评价，分析比较不同标准评价下营养不良检出率的差异。结果显示，0~<6岁儿童生长迟缓、低体重和消瘦3项指标中国标准检出率均略高于WHO标准，分性别的3项指标检出率，中国标准也均略高于WHO标准。中国标准和WHO标准对超重和肥胖的总检出率差异均无统计学意义，但分性别比较，男童的超重和肥胖检出率中国标准均低于WHO标准；女童的超重检出率中国标准高于WHO标准。有既往研究比较分析了2009中国标准和WHO标准对儿童营养不良的检出差异，其不同性别和不同年龄组的差异变化趋势与本结果类似，但本研究两项标准在各指标检出率间的差值总体上小于2009中国标准与WHO标准的差异。分析原因，其一是2015年和2005年2次九城市调查结果显示，我国7岁以下儿童生长发育水平全面超过WHO标准水平，已从快速增长期进入到缓慢增长期，尤其是城区3岁以下儿童体格生长趋势已经接近停滞，本研究应用的“中国标准”是在“2009中国标准”基础上修订的，7岁以下儿童生长数据有调整但变化不大；原因其二，近十几年来我国儿童的营养状况大幅改善，如中国居民营养与健康状况监测数据显示，我国0~<6岁儿童的生长迟缓率、低体重率和消瘦率2002年调查分别为16.3%、5.7%和2.6%，2010—2013年分别为8.1%、2.5%、2.0%，2015—2017年分别为4.8%、2.0%和2.0%，营养不良发生率的持续降低也使得两项标准间检出率差异逐渐缩小。
本研究为更加直观地比较两项生长标准对超重和肥胖筛检的差异，判定超重和肥胖的标准使用了相同界值点（均参考了WHO标准定义的界值点）。但在实践中应用两项生长标准时需注意，中国标准和WHO标准对5岁以下儿童超重和肥胖所定义的筛查界值点是不同的。WHO标准中定义的5岁以下儿童超重、肥胖界值点分别在+2 s和+3 s，而中国标准中定义的界值点分别选在+1 s和+2 s。虽然如本研究结果显示，两种标准在相同界值点对超重和肥胖的检出率接近，但如果按照两种标准各自的定义在不同界值点筛查超重和肥胖，其检出率将会有非常大的差异。
在我国公共卫生领域，应用WHO筛查界值点的儿童超重率和肥胖率数据较为常见，如中国疾病预防控制中心营养与健康所组织实施的“中国居民营养与健康状况监测”中5岁以下儿童超重肥胖状况数据统计参考了WHO标准定义的+2 s和+3 s。而“全国儿童保健工作规范和技术规范”以及依据“全国妇幼健康统计调查制度”统计发布的妇幼健康相关统计公报对5岁以下儿童超重肥胖的筛查界值点定义均与中国标准中的界值点相一致，为+1 s和+2 s。此外，近期发表的“中国儿童肥胖诊断评估与管理专家共识”推荐，2岁以下儿童超重和肥胖筛查界值点选在+2 s和+3 s，2~5岁应用中国儿童体质指数参考界值点（采用成人体质指数界值接轨法，接近+1 s和+2 s）。我国每10年开展1次的“九城市7岁以下儿童体格发育调查”，为便于历史同类数据间比较，对儿童超重肥胖检出率的数据发表则沿用了美国国家健康统计中心和WHO标准定义判定。由于国内出版和发布的各类健康数据报告对儿童超重肥胖判定存在多种标准定义并行情况，卫生部门或科研、医务人员在进行数据引用或数据间比对时，应更加留意调查数据的来源、抽样所代表群体及其统计指标所定义的判定界值点。
本研究数据来源为大样本横断面调查，样本具有较好的可靠性和代表性，研究结果可为儿童保健、儿科临床和科研等相关工作提供参考依据。而对于评价儿童营养状况时选择应用中国标准还是WHO标准，更多取决于具体实践中的工作要求或研究目标需求。
